Email

Logo - Lekarz Domowy

Dane zamawiającego

Imię i nazwisko:
Szymon Tadrowski
PESEL:
12345678910
E-mail:
test@test.pl

Leki / wyroby medyczne

Zamawiam wszystkie leki stałe

Na jaki czas:
na 4 miesiące
Ilość recept:
na 1 recepcie

Zamawiam środki pomocnicze

Zlecenie:
na 1 zleceniu
Uwagi:
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. Duis aute irure dolor in reprehenderit in voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur. Excepteur sint occaecat cupidatat non proident, sunt in culpa qui officia deserunt mollit anim id est laborum.
* Oświadczam, że w/w leki są stale przeze mnie zażywane z powodu schorzeń przewlekłych, dawkowanie jest mi znane, a ich wypisanie bez wizyty u lekarza jest uzasadnione moim niepogorszonym, stabilnym stanem zdrowia oraz nie zaszły okoliczności uzasadniające konieczność wizyty u lekarza.
WYRAŻAM ZGODĘ

Odbiór zamówienia

Zamówienie odbierze osoba, którą upoważniam:

Imię i nazwisko upoważnionego:
Szymon Tadrowski
PESEL upoważnionego:
12345678910

Zamówienie odbiorę osobiście

Powyższe oświadczenia dołącza się do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta zamawiającego recepty. Podstawa prawna: art. 42 ust. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2011r. Nr 277, poz. 1634 z późn. zm.).
Data zamówienia leków:
28/11/2020
Podpis zamawiającego:
Szymon Tadrowski

Potwierdzenie odbioru zamówienia

Data zamówienia leków:
28/11/2020
Podpis odbierającego:

KONTAKT Z NAMI

Dane przychodni

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "LEKARZ DOMOWY" M. LOREK, A. KUBIAK

Winnica 3a, 89-200 Szubin kujawsko-pomorskie

e-mail: nzoz.szubin@wp.pl

tel 52 384 99 90

tel 52 524 34 35

Logotyp Lekarz Domowy